MAkalah TORCH dan SLE

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Penyakit TORCH merupakan kelompok infeksi beberapa jenis virus yaitu parasit Toxoplasma gondii, virus Rubella, CMV (Cytomegalo Virus), virus Herpes Simplex (HSV1 – HSV2) dan kemungkinan oleh virus lain yang dampak klinisnya lebih terbatas (misalnya Measles, Varicella, Echovirus, Mumps, Vassinia, Polio dan Coxsackie-B).

Penyakit TORCH ini dikenal karena menyebabkan kelainan dan berbagai keluhan yang bisa menyerang siapa saja, mulai anak-anak sampai orang dewasa, baik pria maupun wanita. Bagi ibu yang terinfeksi saat hamil dapat menyebabkan kelainan pertumbuhan pada bayinya, yaitu cacat fisik dan mental yang beraneka ragam.

Infeksi TORCH juga dapat menyerang semua jaringan organ tubuh,termasuk sistem saraf pusat dan perifeir yang mengendalikan fungsi gerak, penglihatan, pendengaran, sistem kadiovaskuler serta metabolisma tubuh.

SLE tidak menular, Kelainan ini dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, penyebab dan mekanisme terjadinya masih belum diketahui dengan pasti. Penyakit ini diduga muncul karena faktor genetik diduga munculnya kelainan juga dipengaruhi lingkungan. Misalnya pajanan sinar matahari, infeksi virus/bakteri, obat, kehamilan dan trauma psikis maupun fisik.

Penyakit Lupus merupakan penyakit kelebihan kekebalan tubuh. Penyakit Lupus terjadi akibat produksi antibodi berlebihan, sehingga tidak berfungsi menyerang virus, kuman atau bakteri yang ada di tubuh, melainkan justru menyerang sistem kekebalan sel dan jaringan tubuh sendiri.

B.     Permasalahan

Berdasarkan latar belakang diatas maka dapat ditarik beberapa permasalahan diantarannya :

1.      Apa definisi dari TORCH dan  SLE?

2.      Bagaimana proses terjadinnya penyakit TORCH?

3.      Bagaimana cara mengatasi penyakit TORCH ?

4.      Bagaimana tanda-tanda /gejala SLE ?

C.    Tujuan

Adapaun tujuan dari penyusunan makalah ini adalah :

1.      Dapat mengetahui definisi dari TORCH dan  SLE

2.      Mengetahui proses terjadinnya penyakit TORC

3.      Mengetahui  cara mengatasi penyakit TORCH

4.      Dapat mengetahui tanda-tanda /gejala SLE 

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian TORCH dan SLE

            TORCH adalah singkatan dari Toxoplasma gondii (Toxo), Rubella, Cyto Megalo Virus (CMV), Herpes Simplex Virus (HSV) yang terdiri dari HSV1 dan HSV2 serta kemungkinan oleh virus lain yang dampak klinisnya lebih terbatas (Misalnya Measles, Varicella, Echovirus, Mumps, virus Vaccinia, virus Polio, dan virus Coxsackie-B). 

Lupus adalah suatu penyakit autoimun yang ditandai dengan peradangan akut dan kronis bermacam-macam jaringan tubuh. Kelainan ini merupakan kelainan multisystem yang dapat menyerang kulit, persendian, jantung, pericardium, paru – paru, ginjal, otak, dan system homopoitek.

Penyakit Lupus merupakan penyakit kelebihan kekebalan tubuh. Penyakit Lupus terjadi akibat produksi antibodi berlebihan, sehingga tidak berfungsi menyerang virus, kuman atau bakteri yang ada di tubuh, melainkan justru menyerang sistem kekebalan sel dan jaringan tubuh sendiri.

B.     Penyebab Utama Penyakit TORCH

Penyebab utama dari virus dan parasit TORCH (Toxoplasma, Rubella, CMV, dan Herpes) adalah hewan yang ada di sekitar kita, seperti ayam, kucing, burung, tikus, merpati, kambing, sapi, anjing, babi dan lainnya. Meskipun tidak secara langsung sebagai penyebab terjangkitnya penyakit yang berasal dari virus ini adalah hewan, namun juga bisa disebabkan oleh karena perantara (tidak langsung) seperti memakan sayuran, daging setengah matang dan lainnya.

Dalam dunia medis, Toxoplasma sering disebut juga dengan virus kucing. Biasanya disebut juga Toxo, tokso, toksoplasma, atau toksoplasmosis. Padahal sesungguhnya ini bukan virus kucing, tetapi parasit darah. Kenapa sering disebut virus kucing : selain sebutan ini sudah salah kaprah, memang parasit ini tumbuhnya di dalam tubuh binatang. Hal mana menurut penelitian di dalam maupun di luar negeri, 70% penyebab penyakit ini adalah kotoran kucing. Kemudian melalui hewan lain yang menempel dalam makanan, lalu masuklah ke dalam tubuh manusia dan menyatu dalam darah.

 Toxoplasma Gondii

Infeksi Toxoplasma disebabkan oleh parasit yang disebut Toxoplasma gondi.
Pada umumnya, infeksi Toxoplasma terjadi tanpa disertai gejala yang spesipik. Kira-kira hanya 10-20% kasus infeksi Toxoplasma yang disertai gejala ringan, mirip gejala influenza, bisa timbul rasa lelah, malaise, demam, dan umumnya tidak menimbulkan masalah.

Infeksi Toxoplasma berbahaya bila terjadi saat ibu sedang hamil atau pada orang dengan sistem kekebalan tubuh terganggu (misalnya penderita AIDS, pasien transpalasi organ yang mendapatkan obat penekan respon imun).

Jika wanita hamil terinfeksi Toxoplasma maka akibat yang dapat terjadi adalah abortus spontan atau keguguran (4%), lahir mati (3%) atau bayi menderita Toxoplasmosis bawaan. pada Toxoplasmosis bawaan, gejala dapat muncul setelah dewasa, misalnya kelinan mata dan telinga, retardasi mental, kejang-kejang dn ensefalitis.

Diagnosis Toxoplasmosis secara klinis sukar ditentukan karena gejala-gejalanya tidak spesifik atau bahkan tidak menunjukkan gejala (sub klinik). Oleh karena itu, pemeriksaan laboratorium mutlak diperlukan untuk mendapatkan diagnosis yang tepat. Pemeriksaan yang lazim dilakukan adalah Anti-Toxoplasma IgG, IgM dan IgA, serta Aviditas Anti-Toxoplasma IgG.

Pemeriksaan tersebut perlu dilakukan pada orang yang diduga terinfeksi Toxoplasma, ibu-ibu sebelum atau selama masa hamil (bila hasilnya negatif pelu diulang sebulan sekali khususnya pada trimester pertma, selanjutnya tiap trimeter), serta bayi baru lahir dari ibu yang terinfeksi Toxoplasma.

Rubella

Infeksi Rubella ditandai dengan demam akut, ruam pada kulit dan pembesaran kelenjar getah bening. Infeksi ini disebabkan oleh virus Rubella, dapat menyerang anak-anak dan dewasa muda.

Infeksi Rubella berbahaya bila tejadi pada wanita hamil muda, karena dapat menyebabkan kelainan pada bayinya. Jika infeksi terjadi pada bulan pertama kehamilan maka risiko terjadinya kelainan adalah 50%, sedangkan jika infeksi tejadi trimester pertama maka risikonya menjadi 25% (menurut America College of Obstatrician and Gynecologists, 1981).

Tanda tanda dan gejala infeksi Rubella sangat bervariasi untuk tiap individu, bahkan pada beberapa pasien tidak dikenali, terutama apabila ruam merah tidak tampak. Oleh Karena itu, diagnosis infeksi Rubella yang tepat perlu ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan Laboratorium yang dilakukan meliputi pemeriksaan Anti-Rubella IgG dana IgM.

Pemeriksaan Anti-rubella IgG dapat digunakan untuk mendeteksi adanya kekebalan pada saat sebelum hamil. Jika ternyata belum memiliki kekebalan, dianjurkan untuk divaksinasi.

Pemeriksaan Anti-rubella IgG dan IgM terutama sangat berguna untuk diagnosis infeksi akut pada kehamilan < 18 minggu dan risiko infeksi rubella bawaan.

Cyto Megalo Virus (CMV)

Infeksi CMV disebabkan oleh virus Cytomegalo, dan virus ini temasuk golongan virus keluarga Herpes. Seperti halnya keluarga herpes lainnya, virus CMV dapat tinggal secara laten dalam tubuh dan CMV merupakan salah satu penyebab infeksi yang berbahaya bagi janin bila infeksi yang berbahaya bagi janin bila infeksi terjadi saat ibu sedang hamil.

Jika ibu hamil terinfeksi. maka janin yang dikandung mempunyai risiko tertular sehingga mengalami gangguan misalnya pembesaran hati, kuning, ekapuran otak, ketulian, retardasi mental, dan lain-lain.

Pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat untuk mengetahui infeksi akut atau infeski berulang, dimana infeksi akut mempunyai risiko yang lebih tinggi. Pemeriksaan laboratorium yang silakukan meliputi Anti CMV IgG dan IgM, serta Aviditas Anti-CMV IgG.

Herpess Simplex

Infeksi herpes pada alat genital (kelamin) disebabkan oleh Virus Herpes Simpleks tipe II (HSV II). Virus ini dapat berada dalam bentuk laten, menjalar melalui serabut syaraf sensorik dan berdiam diganglion sistem syaraf otonom.

Bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi HSV II biasanya memperlihatkan lepuh pada kuli, tetapi hal ini tidak selalu muncul sehingga mungkin tidak diketahui. Infeksi HSV II pada bayi yang baru lahir dapat berakibat fatal (Pada lebih dari 50 kasus)

Pemeriksaan laboratorium, yaitu Anti-HSV II IgG dan Igm sangat penting untuk mendeteksi secara dini terhadap kemungkinan terjadinya infeksi oleh HSV II dan mencaegah bahaya lebih lanjut pada bayi bila infeksi terjadi pada saat kehamilan.

Infeksi TORCH yang terjadi pada ibu hamil dapt membahayakan janin yang dikandungnya. Pada infeksi TORCH, gejala klinis yang ada searing sulit dibedakan dari penyakit lain karena gejalanya tidak spesifik. Walaupun ada yang memberi gejala ini tidak muncul sehingga menyulitkan dokter untuk melakukan diagnosis. Oleh karena itu, pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan untuk membantu mengetahui infeksi TORCH agar dokter dapat memberikan penanganan atau terapi yang tepat.

C.    Tanda dan Gejala SLE

Pada awal perjalanannya, penyakit ini ditandai dengan gejala klinis yang tak spesifik, antara lain lemah, lesu, panas, mual, nafsu makan menurun, dan berat badan turun. Gejala awal yang tidak khas ini mirip dengan beberapa penyakit yang lain.
Oleh karena gejala penyakit ini sangat luas dan tidak khas pada awalnya, maka tidak sembarangan untuk mengatakan seseorang terkena penyakit lupus.
Akibat gejalanya mirip dengan gejala penyakit lainnya, maka lupus dijuluki sebagai penyakit peniru. Julukan lainnya adalah si penyakit seribu wajah.
Menurut American College Of Rheumatology 1997, diagnosis SLE harus memenuhi 4 dari 11 kriteria yang ditetapkan yaitu sebagai berikut:
• Ruam kemerahan pada kedua pipi melalui hidung sehingga seperti ada bentukan kupu-kupu, istilah kedokterannya Malar Rash/Butterfly Rash.
• Bercak kemerahan berbentuk bulat pada bagian kulit yang ditandai adanya jaringan parut yang lebih tinggi dari permukaan kulit sekitarnya.
• Fotosensitive, yaitu timbulnya ruam pada kulit oleh karena sengatan sinar matahari
• Luka di mulut dan lidah seperti sariawan (oral ulcers).
• Nyeri pada sendi-sendi. Sendi berwarna kemerahan dan bengkak. Gejala ini dijumpai pada 90 % odapus.
• Gejala pada paru-paru dan jantung berupa selaput pembungkusnya terisi cairan.
• Gangguan pada ginjal yaitu terdapatnya protein di dalam urine. Protein dalam air kencing melebihi 500mg/ 24 jam
• Gangguan pada otak/sistem saraf mulai dari depresi, kejang, stroke, dan lain-lain.
• Kelainan pada sistem darah di mana jumlah sel darah putih dan trombosit berkurang. Dan biasanya terjadi juga anemia
• Tes ANA (antinuclear Antibody) positif. ANA tes adalah suatu pemeriksaan darah yang menghitung antibodi yang terbentuk yang secara langsung melawan berbagai komponen dari nucleus (inti sel).
• Gangguan sistem kekebalan tubuh.

D.    Cara Penularan TORCH

Penularan TORCH pada manusia dapat melalui 2 (dua) cara. Pertama, secara aktif (didapat) dan yang kedua, secara pasif (bawaan). Penularan secara aktif disebabkan antara lain sebagai berikut :

Pertama, makan daging setengah matang yang berasal dari hewan yang terinfeksi (mengandung sista), misalnya daging sapi, kambing, domba, kerbau, babi, ayam, kelinci dan lainnya. Kemungkinan terbesar penularan TORCH ke manusia adalah melalui jalur ini, yaitu melalui masakan sati yang setengah matang atau masakan lain yang dagingnya diamsak tidak semnpurna, termasuk otak, hati dan lainnya.

Kedua, makan makanan yang tercemar oosista dari feses (kotoran) kucing yang menderita TORCH. Feses kucing yang mengandung oosista akan mencemari tanah (lingkungan) dan dapat menjadi sumber penularan baik pada manusia maupun hewan. Tingginya resiko infeksi TORCH melalui tanah yang tercemar, disebabkan karena oosista bisa bertahan di tanah sampai beberapa bulan ( Howard, 1987).

Ketiga, transfusi darah (trofozoid), transplantasi organ atau cangkok jaringan (trozoid, sista), kecelakaan di laboratorium yang menyebabkan TORCH masuk ke dalam tubuh atau tanpa sengaja masuk melalui luka (Remington dan McLeod 1981, dan Levine 1987).

Keempat, hubungan seksual antara pria dan wanita juga bisa menyebabkan menularnya TORCH. Misalnya seorang pria terkena salah satu penyakit TORCH kemudian melakukan hubungan seksual dengan seorang wanita (padahal sang wanita sebelumnya belum terjangkit) maka ada kemungkinan wanita tersebut nantinya akan terkena penyakit TORCH sebagaimana yang pernah diderita oleh lawan jenisnya.

Kelima, ibu hamil yang kebetulan terkena salah satu penyakit TORCH ketika mengandung maka ada kemungkinan juga anak yang dikandungnya terkena penyakit TORCH melalui plasenta.

Keenam, Air Susu Ibu (ASI) juga bisa sebagai penyebab menularnya penyakit TORCH. Hal ini bisa terjadi seandainya sang ibu yang menyusui kebetulan terjangkit salah satu penyakit TORCH maka ketika menyusui penyakit tersebut bisa menular kepada sang bayi yang sedang disusuinya.

Ketujuh, keringat yang menempel pada baju atau pun yang masih menempel di kulit juga bisa menjadi penyebab menularnya penyakit TORCH. Hal ini bisa terjadi apabila seorang yang kebetulan kulitnya menmpel atau pun lewat baju yang baru saja dipakai si penderita penyakit TORCH.

Kedelapan, faktor lain yang dapat mengakibatkan terjadinya penularan pada manusia, antara lain adalah kebiasaan makan sayuran mentah dan buah - buahan segar yang dicuci kurang bersih, makan tanpa mencuci tangan terlebih dahulu, mengkonsumsi makanan dan minuman yang disajikan tanpa ditutup, sehingga kemungkinan terkontaminasi oosista lebih besar.

Kesembilan, air liur juga bisa sebagai penyebab menularnya penyakit TORCH. Cara penularannya juga hampir sama dengan penularan pada hubungan seksual.

Berdasarkan kenyataan di atas, penyakit TORCH ini sifatnya menular. Oleh karena itu dalam satu keluarga biasanya kalau salah satu anggota keluarga terkena penyakit tersebut maka yang lainnya pun juga bisa terkena. Malah ada beberapa kasus dalam satu keluarga seluruh anggota keluarganya mulai dari kakek - nenek, kakak - adik, bapak - ibu, anak - anak semuanya terkena penyakit TORCH.

E.     Cara Menghindari TORCH

Untuk menghindari sedini mungkin penyakit TORCH yang sangat membahayakan ini, ada beberapa hal sebagai solusi awal yang bisa dilakukan antara lain sebagai berikut :

Pertama, bila mengkonsumsi daging seperti daging ayam, sapi, kambing, kelinci, babi dan lainnya terlebih dahulu dimasak dengan matang hingga suhu mencapai 66 derajat Celcius, agar oosista - oosista yang mungkin terbawa di dalam daging tersebut bisa mati.

Kedua, Kucing peliharaan di rumah hendaknya diberi daging matang untuk mencegah infeksi yang masuk ke dalam tubuh kucing. Tempat makan, minum dan alas tidur harus selalu dicuci / dibersihkan.

Ketiga, hindari kontak dengan hewan - hewan mamalia liar, seperti rodensia liar (tikus, bajing, musang dan lain - lain) serta reptilia kecil seperti cecak, kadal, dan bengkarung yang kemungkinan dapat sebagai hewan perantara TORCH.

Keempat, penanganan kotoran kucing sebaiknya dilakukan melalui sarung tangan yang disposable (dibuang setelah dipakai).

Kelima, bagi wanita yang sedang hamil, terutama yang dinyatakan secara serologis sudah negatif, jangan memelihara atau menangani kucing kecuali dengan sarung tangan.

Keenam, bila sedang memegang daging, bekerja di tempat atau perusahaan daging atau organ yang masih mentah, hindari untuk tidak menyentuh mata, mulut, dan hidung dan peralatan dapur setelah selesai sebaiknya dicuci dengan sabun.

Ketujuh, bagi yang senang berkebun atau bekerja di kebun, sebaiknya menggunakan sarung tangan, mencuci sayuran atau buah sebelum dimakan.

Kedelapan, darah penderita seropositif tidak boleh ditransfusikan pada penderita yang menderita imunosupresif, demikian pula transplantasi organ pada penderita seronegatif harus dari orang dengan seronegatif TORCH.

Kesembilan, pemberantasan terhadap lalat dan kecoa sebagai pembawa oosista perlau dilakukan.

Kesepuluh, penggunaan desinfektan komersial yang ada di toko - toko dapat berguna untuk membasmi oosista.

Kesebelas, memeriksakan hewan peliharaan secara kontinyu ke dokter hewan atau poliklinik hewan agar supaya hewan keanyangan selalu dalam keadaan sehat.

F.     Diagnosa Penyakit TORCH

Proses diagnosa medis merupakan langkah pertama untuk menangani suatu penyakit. Tetapi diagnosa berdasarkan pengamatan gejala klinis sering sukar dilaksanakan, maka dilakukan diagnosa laboratorik dengan memeriksa serum darah, untuk mengukur titer-titer antibodi IgM atau IgG-nya.

Penderita TORCH kadang tidak menunjukkan gejala klinis yang spesifik, bahkan bisa jadi sama sekali tidak merasakan sakit. Secara umum keluhan yang dirasakan adalah mudah pingsan, pusing, vertigo, migran, penglihatan kabur, pendengaran terganggu, radang tenggorokan, radang sendi, nyeri lambung, lemah lesu, kesemutan, sulit tidur, epilepsi, dan keluhan lainnya.

Untuk kasus kehamilan: sulit hamil, keguguran, organ tubuh bayi tidak lengkap, cacat fisik maupun mental, autis, keterlambatan tumbuh kembang anak, dan ketidaksempurnaan lainnya.

Namun begitu, gejala diatas tentu belum membuktikan adanya penyakit TORCH sebelum dibuktikan dengan uji laboratorik.

G.    Pengobatan TORCH

Adanya infeksi-infeksi ini dapat dideteksi dari pemeriksaan darah. Biasanya ada 2 petanda yang diperiksa untuk tiap infeksi yaitu Imunoglobulin G (IgG) dan Imunoglobulin M (IgM). Normalnya keduanya negatif. 

Jika IgG positif dan IgMnya negatif,artinya infeksi terjadi dimasa lampau dan tubuh sudah membentuk antibodi. Pada keadaan ini tidak perlu diobati. Namun, jika IgG negatif dan Ig M positif, artinya infeksi baru terjadi dan harus diobati. Selama pengobatan tidak dianjurkan untuk hamil karena ada kemungkinan infeksi ditularkan ke janin. Kehamilan ditunda sampai 1 bulan setelah pengobatan selesai (umumnya pengobatan memerlukan waktu 1 bulan). Jika IgG positif dan IgM juga positif,maka perlu pemeriksaan lanjutan yaitu IgG Aviditas. Jika hasilnya tinggi,maka tidak perlu pengobatan, namun jika hasilnya rendah maka perlu pengobatan seperti di atas dan tunda kehamilan. Pada infeksi Toksoplasma,jika dalam pengobatan terjadi kehamilan, teruskan kehamilan dan lanjutkan terapi sampai melahirkan.Untuk Rubella dan CMV, jika terjadi kehamilan saat terapi, pertimbangkan untuk menghentikan kehamilan dengan konsultasi kondisi kehamilan bersama dokter kandungan anda.

Pengobatan TORCH secara medis diyakini bisa dengan menggunakan obat-obatan seperti isoprinocin, repomicine, valtrex, spiromicine, spiradan, acyclovir, azithromisin, klindamisin, alancicovir, dan lainnya. Namun tentu pengobatannya membutuhkan biaya yang sangat mahal dan waktu yang cukup lama. Selain itu, terdapat pula cara pengobatan alternatif yang mampu menyembuhkan penyakit TORCH ini, dengan tingkat kesembuhan mencapai 90 %.

Pengobatan TORCH secara medis pada wanita hamil dengan obat spiramisin (spiromicine), azithromisin dan klindamisin misalnya bertujuan untuk menurunkan dampak (resiko) infeksi yang timbul pada janin. Namun sayangnya obat-obatan tersebut seringkali menimbulkan efek mual, muntah dan nyeri perut. Sehingga perlu disiasati dengan meminum obat-obatan tersebut sesudah atau pada waktu makan.
Berkaitan dengan pengobatan TORCH ini (terutama pengobatan TORCH untuk menunjang kehamilan), menurut medis apabila IgG nya saja yang positif sementara IgM negative, maka tidak perlu diobati. Sebaliknya apabila IgM nya positif (IgG bisa positif atau negative), maka pasien baru perlu mendapatkan pengobatan.

H.    Cara pengobatan SLE

            Kebanyakan penyakit lupus adalah peradangan. Jadi, lebih tertuju untuk mengurangi peradangan tersebut. Ada 4 kelompok obat yaitu nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) , corticosteroids, antimalarials, dan obat-obat cytotoxic.

:

BAB III

PENUTUP

A.     KESIMPULAN

TORCH adalah singkatan dari Toxoplasma gondii (Toxo), Rubella, Cyto Megalo Virus (CMV), Herpes Simplex Virus (HSV) yang terdiri dari HSV1 dan HSV2 serta kemungkinan oleh virus lain yang dampak klinisnya lebih terbatas (Misalnya Measles, Varicella, Echovirus, Mumps, virus Vaccinia, virus Polio, dan virus Coxsackie-B).

Penyakit ini sangat berbahaya bagi ibu hamil karena dapat mengakibatkan keguguran, cacat pada bayi, juga pada wanita belum hamil bisa akan sulit mendapatkan kehamilan.

Lupus adalah suatu penyakit autoimun yang ditandai dengan peradangan akut dan kronis bermacam-macam jaringan tubuh. Kelainan ini merupakan kelainan multisystem yang dapat menyerang kulit, persendian, jantung, pericardium, paru – paru, ginjal, otak, dan system homopoitek.

Penyakit Lupus merupakan penyakit kelebihan kekebalan tubuh. Penyakit Lupus terjadi akibat produksi antibodi berlebihan, sehingga tidak berfungsi menyerang virus, kuman atau bakteri yang ada di tubuh, melainkan justru menyerang sistem kekebalan sel dan jaringan tubuh sendiri.

B.     Saran

Untuk selalu waspada terhadap penyakit TORCH dengan cara mengetahui media dan cara penyebaran penyakit ini kita dapat menghindari kemungkinan tertular. Hidup bersih dan makan makanan yang dimasak dengan matang.

DAFTAR PUSTAKA

 sumber : http://kti-akbid.blogspot.com/2011/03/makalah-torch.html

The Arthritis Foundation http://www.arthritis.org).
http://www.tokonita.com/kesehatan-dan-kecantikan/makanan-kesehatan/jelly-gamat-1000-ml.html
http://www.tokonita.com/kesehatan-dan-kecantikan/makanan-kesehatan/jelly-gamat-1000-ml.html